منافع
مالي در مقابل بهداشت عمومي
انحصار جهاني دارو
German VELASQUEZ نوشته
مسئله قيمت
دارو كه به معضلي عاجل در كشورهاي در حال توسعه تبديل شده است، در ١٠ تا ٢٠ سال آينده به
يكي از مشكلات مجموعه كره زمين تبديل خواهد شد. حتي مردم كشورهاي پيشرفته
صنعتي كه از حدود ٥٠ سال پيش تاكنون عادت كرده اند هميشه داروهاي لازم را رايگان و بي
دغدغه دريافت كنند، ممكن است بتدريج از اين حق محروم شوند. چرا كه روشن نيست نظام هاي
بهداشت عمومي كشورهاي صنعتي پيشرفته تا چه زماني قادر به تحمل بالا رفتن قيمت
داروها مثلاً داروهاي جديد براي درمان بيماريهاي قلبي يا سرطان باشند.
داروهايي كه
در آينده بر اساس تحقيقات در مورد ژن هاي انساني كشف خواهند شد ــ كه عموماً هزينه تحقيقات آنها از محل
بودجه دولتي تامين مي شود (١) و هم
چنين داروهاي مربوط به سالمندان و بيماري هاي آنها نيز هزينه هاي سرسام آوري را براي نظام
بهداششت عمومي در بر خواهند داشت.
در ايالات
متحده، مسئولين برنامه هاي عمومي خدمات درماني براي افراد سالخورده مديكير
(Medicare) و بي بضاعت، مديك ايد
(Medicaid) تخمين مي زنند كه هزينه هاي ملي مربوط به خدمات درماني از ١٤٠٠
ميليارد دلار در سال ٢٠٠١ به ٢٨٠٠ ميليارد دلار در سال ٢٠١١ مي رسد (٢). در همين دوران
مخارج مربوط به محصولات
دارويي ٣ برابر خواهد شد و به رقم ٤١٤ ميليارد دلار در سال ٢٠١١ مي رسند. در نتيجه شركت هاي بيمه خصوصي مجبور
خواهند شد بين كاهش خدمات يا افزايش نرخ بيمه دست به انتخاب بزنند. در اين صورت اختلاف فاحشي ميان آنهايي
كه قادر به پرداخت نرخ هاي بالا و
در نتيجه استفاده از خدمات درماني كامل هستند و ديگران كه پوشش درماني مناسب نخواهند داشت
بوجود خواهد آمد.
كشورهاي
اروپايي نسبت به آمريكا درصد بالاتري از مخارج مربوط به بهداشت را به هزينه هاي دارويي تخصيص مي دهند:
آمريكا ١٠ %، فرانسه ١٧ %
(٣)، بلژيك ٣/١٦% ، يونان ١/١٧ % و آلمان ٨/١٢% .
در مجموعه كشورهاي پيشرفته ارقام
تقريباً
مشابه است: مثلاً كانادا در سال ٢٠٠٠ ، ٢/١٥% بودجه بهداشتي خود را به هزينه هاي دارويي اختصاص
مي داد ، در حاليكه ده سال قبل اين رقم ٤/١١% بود (٤).
ژاپن
نيز وضعيت مشابهي دارد.
از ١٩٩٥
همراه با تشكيل سازمان تجارت جهاني، قيمت دارو نيز جهاني شده است. اين روند بويژه با توافق تجاري «حقوق
مربوط به مالكيت فكري در رابطه با
تجارت» Adpic تشديد شده
است. سازمان بهداشت جهاني پس از ٣ سال در مورد نتايج ناشي از وجود چنين توافقنامه اي ابراز نگراني كرد. (٥)
بسياري از كشورهاي در حال توسعه
نيز به دنبال آن با كارزار جهاني عليه توافقنامه اي كه از طرف سازمان پزشكان بدون مرز (MSF) و يا Oxfam رهبري مي شد، پيوستند.
هنگامي كه در
سال ٢٠٠٠، ٣٩ شركت دارويي دولت افريقاي جنوبي را به پاي ميز محاكمه كشاندند تا عليه قانوني كه بر
اساس توصيه هاي سازمان بهداشت جهاني
تصويب شده بود حركتي گروهي انجام دهند، اذهان عمومي جهان آنها را محكوم كرد. به دنبال
كارزار وسيع بين المللي و پشتيباني از مواضع پرتوريا و شرگت گسترده جامعه مدني آفريقاي جنوبي ــ به ويژه همراه با جنبش
دسترسي به دارو (TAC) ــ سرانجام اين مسئله در ٢٠
ژوئن ٢٠٠١ با ابتكار گروهي از كشورهاي آفريقايي به سازمان تجارت جهاني كشيده شد. مباحثات طولاني در گرفت و در نوامبر
٢٠٠١ منجر به صدور «اعلاميه
دوها» شد كه در آن اعضا سازمان تجارت جهاني تاكيد كردند كه توافقنامه Adpic «مي تواند و مي بايست به
گونه اي تفسير و پياده شود كه حقوق كشورهاي عضو سازمان تجارت جهاني را در حمايت از بهداشت عمومي و به ويژه
دسترسي به دارو حفظ كند.» عبارتي
بديهي و ساده كه حتي كودكي دبستاني نيز قادر به بيان آن است.
منطق نظام (
اگر بشود واقعاً اين دايره بسته را منطق ناميد ) چنين ابراز مي شود كه عمومي كردن نظام ثبت امتيازات
(به مدت دست كم ٢٠ سال) چنانچه
توافقنامه Adpic طرح مي كند،
الزامي است و به شركت هاي دارويي خصوصي امكان مي دهد تا به تحقيقات ادامه دهند. استدلال چنين است: تحقيقات
گران تمام مي شود. اما به ثبت
رساندن اكتشافات مي تواند بخشي از هزينه آن را تامين كند چرا كه انحصار استفاده از داروها را به
شركت هاي دارويي واگذار مي كند و آنها به اين ترتيب ميتوانند قيمت دارو را بالا نگه دارند. اما از طرف ديگر بالا
بودن قيمت ها مانع دسترسي بيشتر
افرادي مي شود كه به دارو نياز دارند!
همانقدر كه
لازم است كه تحقيقات و توسعه داروها ادامه يابد، مي بايد داروها بتوانند زندگي انسانهاي در معرض خطر را
در زمان به بازار آمدن نجات دهند،
نه بيست سال بعد... مگر اينكه بخواهيم وضعيت غيرمنطقي كنوني را ادامه بدهيم يعني ميليونها نفر
بر اثر كمبود دارو جان بسپارند و اين در حالي است كه دارو وجود دارد و جامعه قادر است آن ها را در اختيار همه قرار دهد.
تحقيقات و
توسعه داروها كه عمدتاً در انحصار بخش خصوصي است تابع پتانسيل بازار است و نه احتياجات مردم بي بضاعت. لذا
در بيست سال گذشته ، تحقيقات
دارويي به مصائبي كه ميليونها نفر قرباني در كشورهاي در حال توسعه بر جاي مي گذارد توجهي نكرده
اند. از جمله اين بيماري ها ميتوان به بيماري
chagas، آبله، schistosmias يا تسه تسه اشاره كرد.
هر چند بنظر ميرسيد ترس از ابعاد فاجعه بيماري ايدز امكان دسترسي به دارو براي همگان را تسهيل كند، اما
برعكس اين امر روز به روز سخت تر مي
شود، گويي هيچ درسي از شرايط اوليه بروز اپيدمي ايدز گرفته نشده است. در سال ١٩٨٦ آقاي هورست
ماهلر، مدير سازمان بهداشت جهاني اذعان داشت كه به دليل «جدي نگرفتن مسئله» آنطور كه لازم است، ٤ سال از دست رفته است اما
جانشين او ، دكتر هيروشي
ناكاجيما، كه با تحريكات سياسي بغرنج مواجه بود، مجبور شد برنامه جهاني مبارزه با ايدز را عملاً
لغو كند. بنا به گفته يكي از دست اندر كاران، برنامه فوق
«هر
چه را كه انجام شده بود از پنجره دور ريخت». چند سال بعد، دكتر پيتر پيو، مسئول بخش مبارزه با ايدز
سازمان ملل متحد (Onusida)، اعلام كرد كه انتقال برنامه سازمان بهداشت جهاني به سازمان
ملل، باز هم ٤ يا ٥ سال حل مسئله را به تعويق انداخت
ميليونها مرگ
قابل پيشگيري
حركت كند در
واقع وجه مشخصه مبارزه با اين معضل است. ده سال پس از
به بازار امدن نخستين داروهاي ضد ايدز امروزه تنها ٩٩% مصرف كنندگان آنها نيز در كشورهاي
پيشرفته زندگي مي كنند.
در اجلاس
دوها ، درماه نوامبر ٢٠٠١، جلسه ي وزيران سازمان تجارت جهاني مهلت يكساله اي براي شوراي مربوط به بررسي Adpic تعيين كرد تا براي «بند ٦» توافقنامه
راه حلي بيابند، يعني بررسي كنند كه چگونه كشوري كه ظرفيت كافي براي توليد دارو ندارد مي تواند با استفاده از «امتيازات
ويژه» كه همانا سازوكارهاي
حقوقي پيش بيني شده در توافقنامه است، در مواردي اعضا صاحبان اصلي امتياز را دور بزنند.
يكسال به بحث
هاي بي سرانجام و بدون دستاوردي مشخص سپري شد و نشان داد كه طرفين مذاكره از اهميت مسئله شناخت
كافي ندارند.(٧) ما بخوبي ميدانيم كه
اين «بند ٦» پاسخ دردهاي بشريت نيست و مسئله ي قيمت داروها مشكل موجود نيست. انتخاب منطقي
داروهاي مجاز براي فروش در كشوري معين، وجود نظامهاي مالي براي پرداخت هزينه دارويي،
تثبيت و گسترش نظام ساختاري بهداشت عمومي معتبر نيز عوامل تعيين كننده ديگري براي حل مشكل اند، اما بدون رفع مشكل قيمت
دارو، هيچكدام از آنها كارساز
نيستند.
يك توافقنامه
كه طي سالهاي اخير از همه پراهميت تر بوده است براي كاهش قيمت داروهاي ضد ايدز در كشورهاي درحال
توسعه تصويب شد. اين ابتكار در
جهت شتاب بخشيدن به روند دسترسي به دارو
(IAA) توانست قيمت سالانه دارو را از ١٢٠٠٠ به ٢٠٠٠ دلار و حتي در سال ٢٠٠٣ به ٤٢٠ دلار كاهش
دهد. اين ابتكار كه در سال ٢٠٠٠
توسط بخش مربوط به ايدز سازمان ملل متحد برپا شد و همكاري آژانسهاي ديگر سازمان ملل و ٥
شركت دارويي (Boehringer Ingelheim,
Bristol-Meyers Squibb, Glaxo SmithKline , Merck & CO , Hoffmann La Roche) را به همراه
داشت. اما در عمل همچون
كوهي بود كه موش زاييد. طي ٣ سال ٨٠ كشور نسبت به اين طرح ابراز علاقه كردند، از اين ٨٠ كشور،
٣٩ كشور برنامه مشخص عمل تعريف كردند و نيمي از آنها يعني ١٩ كشور، سرانجام توافقنامه
هايي با شركتهاي دارويي به امضا رساندند.
اما امروز
شمار افرادي كه به داروهاي ضد ايدز در اين ١٩ كشور دسترسي دارند
پايينتر از ١% است. يعني تنها در مجموع آفريقا حدود ٢٧٠٠٠ نفر از اين امكان برخوردارند
حال آنكه در اين قاره ٣٠ ميليون نفر به ويروس ايدز آلوده ميباشند. صندوق عمومي مبارزه با ايدز، مالاريا و سل كه بنا به
ابتكار كوفي عنان، دبيركل
سازمان ملل متحد، در ماه آوريل ٢٠٠١ تشكيل شد، تاكنون تنها ١٠ درصد مبلغ لازم براي مبارزه با اين
بيماري ها را دريافت كرده است. در چين بنابه تخمين آمارهاي دولتي يك ميليون شهروند آلوده به ويروس ايدز مي باشند. يك
شركت داروسازي غربي با بوق و كرنا
اعلام كرده كه مدت ٨ سال داروي مجاني ضد ايدز را در اختيار بيماران مي گذارد اما متاسفانه اين
نيكوكاري تنها شامل ٢٠٠ نفر چيني شده است.
بايد اميد
داشت كه ابتكار بين المللي براي همكاري در تهيه واكسن ضد ايدز سريعاً به نتايج مطلوب دست يابد. اين
ابتكار چند شركت بزرگ دارويي،
مراكز تحقيقاتي دولتي و سازمان هاي غيردولتي را با خود همراه كرده است. قرار است واكسن ها با قيمتي نازل و در
كوتاه مدت در اختيار شمار زيادي قرار گيرد.
چنين
كاري ضرورتاً تنها در شرايطي خارج از تعاريف كنوني امتيازات انحصاري قابل اجرا خواهد بود.
آخرين رمان آنتونيو
گالا (٩) با اين جمله آغاز مي شود:
« نامه به چه
كسي تعلق دارد؟ به فرستنده يا گيرنده ــ شايد هم از زمان انتقال از فرستنده به گيرنده متعلق به پستچي
باشد؟» يك سوم ساكنان كره زمين به
صورت منظم به دارو دسترسي ندارند، سه چهارم اين افراد در كشورهاي در حال توسعه زندگي مي كنند
كه تنها ٨% مصرف جهاني محصولات دارويي را به خود اختصاص ميدهند. هر چند ظرفيت فني و مالي براي توليد دارو وجود دارد،
٨٠ درصد از ده ميليون كودك زير ٥
سال كه هر ساله بر اثر بيماريهاي مختلف جان مي سپارند، چنانچه به داروهاي اصلي دسترسي
ميداشتند، از مرگ نجات پيدا مي كردند.
تنها نكته
مثبت شكست اجلاس دوها پايان دادن به بحث هاي مربوط به قواعد بين المللي تجارت و طرح مسئله در چارچوبي
اخلاقي بود. در محافل مختلف ذي ربط
سوال آنتونيو گالا مطرح است: يك داروي حياتي از آن چه كسي است؟ كسي كه آن را كشف كرده، بيماري
كه به آن نياز دارد يا واسطه اي كه آن را مي خرد و مي فروشد؟
جامعه بيمار
دو سال تمام
روند ناشي از اجلاس دوها بهداشت عمومي را در مقابل تجارت قرار داد، بحث هاي زيادي در همايش هاي بين
المللي در گرفت تا تعيين كنند كدام يك
اولويت دارند و چه استثنائات بهداشتي را مي توان جايز شمرد.
امروز در مي
يابيم كه حق بهره وري از بهداشت عمومي يك مسئله و شكوفايي و گسترش تجارت مسئله ي ديگري است. دفاع از حق
برخورداري از بهداشت مستلزم تضمين
حق استفاده از پيشرفتهاي فني و به رسميت شناختن ارزش انسان است. اصولي كه در شمار زيادي از
قطعنامه هاي بين المللي پذيرفته شده و اكثريت كشورها آن را پذيرفته اند.
قواعد تجارت
همچون قواعد اقتصادي به طور كلي بايد در جهت بهبود زندگي مردم جامعه تعريف شوند. به هيچ وجه نبايد اين
قواعد به مثابه سدي عمل كنند كه
بخش مهمي از جامعه را از استفاده از دستاوردهاي تجاري كه در اصل بايد براي كل جامعه مورد
استفاده قرار گيرد محروم سازد. بهداشت به مثابه يكي از حقوق پايه جزء اموال عمومي تعريف و توسط دولت و نهادهاي دولتي مورد
محافظت قرار گيرد. عدم انجام
اين كار يعني قبول يك جامعه بيمارپس از اجلاس دوها ديپر بر همگان روشن است كه با دارو نيز به
عنوان كالايي معمولي برخورد مي شود و بهداشت عمومي در چارچوبي به جز گسترش بازار تعريف نميشود، بازاري كه در آن
معالجات و داروها تنها در دسترس كساني
است كه قدرت خريد كافي دارند.
بايد از هم
اكنون داروهاي اساسي را جزء مايملك عمومي در سطح جهان اعلام كرد. چنين تغييركلي اي در سطوح مختلف
تحولات متعددي را مي طلبد كه جامعه
بشري و دولتها بايد براي آنها راه حلهاي مناسب بيابند. آيا امكان دارد براي يك كالاي متعلق به
كل جامعه بشري حق امتياز قائل شد، آن را تحت انحصار گروهي قرار داد و ميليونها نفر را از آن محروم كرد؟ آيا يكي از حقوق
بنيادين بشر، يعني دارو ، مي
تواند با موازين عمومي كه دسترسي همگان را به آن محدود مي سازد تعريف شود؟ تحقيقات و توسعه
محصولات نوين دارويي به چه شكل بايد سازماندهي شود تا بتواند سريعاً در دسترس همه كساني كه به آنها احتياج دارند قرار
گيرد؟ چگونه مي توان صنايع دارويي را به
سمت اهداف منطبق با بهبود بهداشت و كيفيت زندگي مردم سوق داد تا تنها در جهت گسترش اقتصادي و
سودآوري حركت كنند؟ جامعه فردا چگونه توليد دارو در سطح جهاني را تامين كند؟ بايد در دهسال آينده براي اين سوالات
پاسخ مناسب يافت. بهترين راه يعني در
طرح روشن آنها از هم اكنون است. ما در مقابل مسئله اي بسيار بغرنج با طرف هاي متعدد و داراي
گفتمان هاي متفاوت مواجهيم و بايد برخوردي چندجانبه داشته باشيم.
لازم است
قوانين بين المللي جاري را با نظم حقوقي داخلي هر كشور و همچنين تجارت را همراه با رعايت حقوق بشر
همخوان كرد. در حال حاضر پاسخي عاجل
كه در عين حال پايدار نيز باشد وجود ندارد. چگونه بايد عمل كرد تا مانند معضل بيماري ايدز هر قدم
به پيش نه براي پر كردن زمان از دست رفته بلكه واقعاً ما را به پيش براند. برخي مانند سازمان پزشكان بدون مرز معتقدند
كه تنها سازمان بهداشت جهاني «به
عنوان سازماني بين دولتي و قانوناً معتبر براي بررسي بهداشت جهان ميتواند و بايد در جهت تعريف
گاهنامه اي براي تنظيم و اجراي اولويت هاي تحقيقات و گسترش داروها عمل كند.» (١٠)
سازمان
بهداشت جهاني يا هر سازمان عمومي بين المللي ديگر بايد اين اولويت ها را در رابطه با تحقيق در جهت يافتن
داروهاي جديد به تناسب نيازهاي
واقعي بهداشت عومي و نه بر اساس بازار تعريف كند.
بودجه چنين
كار عظيمي از كجا بايد پرداخت شود؟ دكتر جيمز اربينسكي، برنده ي جايزه ي نوبل سال ١٩٩٩ به نام سازمان
پزشكان بدون مرز پيشنهاد مي
كند كه علاوه بر مشاركت دولتها لازم است مالياتي از شركتهاي دارويي گرفته شود تا توسط آن
نهادهاي دولتي بتواند تحقيقات مستقل انجام دهند (١١).
يك راه حل
ديگر اختصاص بخشي از عوارض دخانيات در سطح جهاني به صندوق بين المللي است. اين راه حل مشاركت كشورهاي در
حال توسعه را نيز مسير مي سازد
و لذا تضمين كننده تحقيقات در مورد بيماري هاي منطقه اي نيز مي باشد.
به جاي حمله
به صنايع داروسازي و يا محكوم كردن
مخالفين
اين صنايع بهتر است سعي شود با برآورد نيازها، راه حلهايي پايدار پيدا كند تا اهل فن بتوانند
داروهاي جديد كشف كنند، صاحبان صنايع دست به توليد آنها بزنند و بيماران معالجه شوند. بي
عملي و يا ورود به بحث هاي بي سرانجام ما را به شرايطي وخيم تر از آنچه امروزه در مورد مبارزه با ايدز وجود دارد سوق
مي دهد. بحرانهايي که براي توجيه
نا تواني در مقابل آنها ديگر نه مي توان به بهانه غافل گير شدن متوسل شد ونه به ناداني.
١- کتاب
“ Le génome humain sauvé de la spéculation ” نوشته John Sulston انتشاراتLe Monde
diplomatique, ٢٠٠٢ دسامبر
٢-
“ Health Spending Projections for ٢٠٠١ -٢٠١١. The latest
Outlook ”, Health Affairs, Bethesda نوشته
S. Heffler, S. Smith, G. Won et al مارس ٢٠٠٢ ٢٠٧-٢١٨ صفحه
٣- ١٩ آوريل گذشته نشريه رسمي دولتي درست وسط تعطيلات پاک اعلام کرد که ٦١٧
دارو که تاثير درماني آنها بنا به نظر متخصصين متوسط است از پوشش کامل بيمه خدمات درماني خارج مي شوند. اما مطابق نظر
رييس صندوق بيمه هاي دزماني
انتخاب اين داروها بيشتر بر اساس موازين مالي صورت گرفته است ، نه ملاحظات پزشکي لوموند ٢٣ آوريل
٢٠٠٣ .
Organisation de
coopération et de développement économique ، ”Eco-Santé OCDE ٢٠٠٢
” ٤-
نوشته “ Mondialisation et accès aux médicaments.
Perspectives sur l'accord ADPIC de l'OMC ”٥ - ١٩٩٩
Genève ، Organisation mondiale
de la santé, Germán Velásquez et Pascale Boulet,
août ٢٠٠٢
Le Monde diplomatique, “ Vivre à Soweto avec le sida ” ٦-
٢٠٠٣
mars Le Monde diplomatique, James Love ، نوشته “
L'Europe et les Etats-Unis prolongent l'apartheid sanitaire ” - ٧
٢٠٠٣ ژنو
étude mandatée par l'OMS à Cheri Grace - ٨
٢٠٠٣
Madrid, Antonio Gala, Ed. PlanetaEl Dueño de la herida -٩
, ٢٠٠١ Septembre, Médecins sans frontières, Genève, “ Recherche médicale en panne pour les maladies des plus pauvres ” -١٠.
از لوموند ديپلوماتيک
بالا
بعدی * صفحة دری * بازگشت